Moteur de règles pour orienter et réexaminer les sinistres
L’équipe sinistres examine un dossier de tempête confié à un gestionnaire depuis une semaine. Le montant est presque fixé. Ce matin-là, une enquête sur un autre sinistre confirme une fraude. Une personne citée dans ce dossier figure aussi dans le dossier de tempête que le gestionnaire examine. Il n’en a pas été informé. Le lien entre les deux dossiers est visible, mais le gestionnaire traite le sinistre dont il a déjà la charge et s’apprête à convenir du montant. À quel moment cette information rejoint-elle le traitement du dossier ?
Les décisions d’un moteur de règles pour sinistres
Un moteur de règles pour les sinistres vérifie un dossier au regard de la police, évalue les indicateurs de fraude et détermine son orientation. Dès la déclaration initiale de sinistre, il peut vérifier si la police était en vigueur à la date du sinistre, si le péril est couvert et quelle franchise s’applique. Il peut évaluer des indicateurs comme un sinistre survenu peu après la prise d’effet, une déclaration tardive ou la présence d’une personne citée dans un dossier de fraude confirmé. Ces indicateurs peuvent conduire à une revue par l’unité spéciale d’enquête, mais ne prouvent pas à eux seuls qu’il y a fraude.
Le moteur peut orienter un sinistre vers fast track, un gestionnaire, l’unité spéciale d’enquête ou un refus. Les sinistres de faible montant, sans anomalie et couverts peuvent être réglés automatiquement. Les autres restent ouverts, le temps qu’un gestionnaire recueille des éléments ou qu’une enquête aboutisse à une conclusion. Un flux de décision répond à un appel unique. La gestion de dossiers permet de poursuivre le traitement du sinistre à mesure que de nouvelles informations arrivent et que des personnes prennent des décisions.
Un même ensemble de règles oriente le dossier après enquête
Un même ensemble de règles détermine l’orientation à la déclaration, puis après enquête. Dans six scénarios, l’exemple Property claim review prend en compte la garantie, le score des indicateurs, le montant déclaré et les conclusions de l’enquêteur.
| Sinistre | Garantie | Score des indicateurs | Montant réclamé | Conclusion de l’enquête | Orientation |
|---|---|---|---|---|---|
| Canalisation éclatée, dossier sans anomalie | covered | 0 | 2,400 | aucune | fast track |
| Toiture endommagée par une tempête, dossier sans anomalie | covered | 0 | 18,000 | aucune | adjuster |
| Incendie 12 jours après la souscription, personne liée à un sinistre frauduleux | covered | 5 | 18,000 | aucune | SIU |
| Même sinistre après enquête | covered | 5 | 18,000 | absence de fraude | adjuster |
| Même sinistre après enquête | covered | 5 | 18,000 | fraude confirmée | decline |
| Péril exclu | not covered | 0 | 900 | aucune | decline |
Une canalisation éclatée sans anomalie est orientée vers fast track, un sinistre de tempête plus important vers un gestionnaire et un incendie impliquant une personne citée dans un sinistre avec fraude confirmée vers l’unité spéciale d’enquête. Pour ce même incendie, la conclusion « no fraud » entraîne une orientation vers un gestionnaire, tandis que « fraud confirmed » conduit à un refus. Un sinistre lié à un péril exclu est également refusé.
Dans le modèle de dossier, la tâche Routing lit ces informations, y compris la conclusion de l’enquête, puis détermine l’orientation.
Dans la vue Flow, le lien indique que Routing lit la conclusion fournie par Special investigation.
L’exemple a été créé dans l’environnement de test de Decisimo. Les ensembles de règles ont été testés sur les sinistres présentés ici.
Un changement dans le dossier relance les tâches concernées
Un sinistre qui reste ouvert nécessite une gestion de dossiers, car les informations et les décisions arrivent au fil du temps. Une tâche s’exécute lorsque ses conditions sont réunies. Si une information qu’elle lit change, elle s’exécute à nouveau.
Pour le sinistre lié à la tempête, le nouveau lien est enregistré dans l’information qui compte les personnes du dossier associées à un sinistre dont la fraude a été confirmée. Les indicateurs de fraude sont recalculés, puis Routing lit le nouveau score. La vue Impact indique quelles tâches sont concernées par cette modification.
Dans cet exemple, quatre tâches automatisées s’exécutent à nouveau et deux tâches humaines sont rouvertes :
- Indicateurs de fraude
- Orientation
- Règlement automatique
- Note de sinistre
- Enquête spéciale, une tâche humaine
- Revue par le gestionnaire, une tâche humaine
La revue du gestionnaire revient sous la forme d’une nouvelle tâche.
Répartir les règles et les revues dans le traitement des sinistres
Il faut distinguer la vérification des garanties, les indicateurs de fraude, l’orientation et les décisions humaines. Les contrôles de garantie vérifient si la police est en vigueur et si le péril est couvert. Les indicateurs de fraude évaluent les informations disponibles lors de la déclaration initiale, notamment un sinistre précoce, une déclaration tardive, des sinistres répétés et des liens avec des fraudes confirmées. L’orientation tient compte de ces résultats, du montant réclamé et de la conclusion de l’enquêteur.
Le règlement automatique peut prendre en charge les orientations qui ne nécessitent pas l’intervention d’une personne. Dans l’exemple, la tâche règle les sinistres orientés vers le traitement rapide, après déduction de la franchise, et traite les refus. Les décisions du service d’enquête spécialisée et du gestionnaire relèvent de tâches humaines, chacune avec un rôle d’attribution, une échéance et les informations nécessaires à la revue. Les conclusions et décisions consignées dans ces tâches peuvent être utilisées par les autres tâches qui en dépendent.
Dans l’exemple, un sinistre couvert est orienté vers le service d’enquête spécialisée lorsque le score des indicateurs atteint trois ou plus. Ce seuil est propre à l’exemple. Définissez celui qui convient à votre activité.
Vérifier les changements avant le déploiement
Pour le sinistre lié à la tempête dont le montant est presque arrêté, un nouveau lien entre personnes ou une révision du montant peut modifier les tâches à effectuer. Vérifiez chaque information susceptible d’évoluer après la déclaration. Dans l’exemple, le lien avec une personne et le montant déclaré relancent les mêmes quatre tâches automatisées et les mêmes deux tâches humaines.
- Recensez les décisions nécessaires pour le sinistre et les personnes qui les prennent : garantie, indicateurs de fraude, orientation, règlement, conclusion de l’enquête et décision du gestionnaire.
- Créez des tâches distinctes pour les contrôles de garantie et les indicateurs de fraude, chacune reposant sur un ensemble de règles appliqué aux informations disponibles à la déclaration.
- Rédigez un seul ensemble de règles d’orientation qui prend en compte la garantie, le score des indicateurs, le montant déclaré et la conclusion de l’enquêteur. Les mêmes règles pourront ainsi réorienter le sinistre après l’enquête.
- Réservez le règlement automatique aux orientations qui ne nécessitent pas l’intervention d’une personne : traitement rapide et refus.
- Créez des tâches humaines distinctes pour le service d’enquête spécialisée et la revue du gestionnaire, avec un rôle attribué, une échéance et les informations nécessaires à la revue.
- Avant le déploiement, utilisez Impact pour examiner chaque information susceptible d’évoluer après la déclaration, notamment un lien avec une personne associée à une fraude confirmée dans un autre dossier et une révision du montant. Vérifiez quelles tâches s’exécutent à nouveau et quelles revues humaines sont rouvertes.
Questions fréquentes sur les moteurs de règles pour sinistres
Qu’est-ce qu’un moteur de règles pour sinistres ?
Un moteur de règles pour sinistres vérifie les garanties du contrat, évalue les indicateurs de fraude et oriente le dossier. Un flux de décision répond à une demande en un seul appel. La gestion de dossiers permet de garder un sinistre ouvert à mesure que les informations arrivent et que les personnes prennent leurs décisions. Déterminez quelles décisions relèvent des règles et lesquelles nécessitent l’intervention d’une personne.
Quels sinistres peuvent être réglés automatiquement ?
Les petits sinistres couverts et sans anomalie peuvent être indemnisés automatiquement, après déduction de la franchise. Dans l’exemple, la tâche de règlement automatique indemnise le sinistre dû à l’éclatement d’une canalisation et prononce les refus. Définissez les critères du traitement accéléré pour votre activité.
Quels indicateurs de fraude vérifier à la déclaration d’un sinistre ?
Parmi les indicateurs courants : un sinistre peu après la prise d’effet du contrat, une déclaration tardive, plusieurs sinistres liés au même contrat ou à la même personne, ou un lien avec une personne, une adresse, un numéro de téléphone, un véhicule ou un réparateur figurant dans un dossier de fraude confirmée. Ces indicateurs ne suffisent pas à établir une fraude. Ils servent à déterminer si une enquête est nécessaire.
Comment orienter un sinistre vers le service d’enquête spécialisée ?
Les règles d’orientation peuvent transmettre un sinistre couvert au service d’enquête spécialisée lorsque son score d’indicateurs de fraude atteint le seuil retenu. Dans cet exemple, le dossier y est transmis à partir d’un score de trois. Choisissez un seuil adapté à votre activité et réévaluez-le.
Que devient un sinistre si l’enquête ne confirme pas de fraude ?
Les mêmes règles d’orientation transmettent le sinistre à un gestionnaire. Dans l’exemple, cela se produit lorsque la conclusion de l’enquête passe à « no fraud ». La conclusion doit rester une information utilisée par les règles d’orientation afin que le dossier soit évalué à nouveau.
Quelle différence entre un moteur de règles pour sinistres et un système de gestion des sinistres ?
Un moteur de règles pour sinistres évalue les garanties, les indicateurs de fraude et l’orientation du dossier. Un système de gestion des sinistres prend en charge le traitement plus large du dossier, y compris les activités qui se poursuivent après son orientation. Définissez séparément les règles et le suivi du sinistre.
Quel score de fraude doit déclencher une enquête spécialisée ?
Le seuil d’orientation vers une enquête se définit en fonction des sinistres traités et des capacités de l’unité spéciale d’enquête, et non à partir d’un score générique. Les règles peuvent être rejouées sur des sinistres dont l’issue de l’enquête est connue, puis le volume d’orientations comparé à la fréquence à laquelle l’enquête modifie la décision de traitement. Les résultats sont à examiner par péril, produit et canal, en tenant compte des fraudes non détectées comme des orientations inutiles. Un score d’indicateurs déclenche une enquête, mais ne prouve pas qu’il y a fraude.
Comment définir le seuil en dollars pour le règlement automatique ?
Fixez le seuil dans les limites de votre délégation de règlement. Faites-le varier selon le type et la complexité du sinistre, plutôt que de vous fonder uniquement sur le montant. Limitez le règlement automatique aux sinistres couverts dont le dossier est complet et qui ne font pas l’objet d’une demande d’enquête en attente. Testez des sinistres juste en dessous et juste au-dessus du seuil, en faisant varier la franchise et le plafond du contrat. Orientez vers un gestionnaire les dossiers dont l’exposition ou les éléments nécessitent son appréciation.
Comment tester l’orientation des sinistres avant le déploiement ?
Testez chaque orientation aux seuils de décision, notamment avec des scores juste en dessous et au-dessus du seuil de renvoi à l’enquête, et des montants juste en dessous et au-dessus des plafonds de règlement. Incluez des périls couverts et exclus, des conclusions d’enquête indiquant l’absence ou la confirmation d’une fraude, ainsi que des sinistres dont les données changent après la première déclaration. Vérifiez l’orientation attendue, les tâches relancées et les examens humains rouverts. Repérez les sinistres qui correspondent à des règles contradictoires ou ne sont orientés par aucune règle.
