Motor de reglas para siniestros: rutas y revisiones
En su operación de siniestros, hay un siniestro por tormenta que lleva una semana con un ajustador y el monto está cerca de acordarse. Esa mañana, una investigación de otro siniestro confirma un fraude. Una de las personas involucradas en ese caso también aparece en el siniestro por tormenta que revisa el ajustador. Quien gestiona el caso no ha recibido esa información. Usted puede ver la conexión entre ambos casos, pero el ajustador trabaja con el siniestro que ya tiene asignado y está por acordar el monto. ¿En qué momento se incorpora esa conexión al proceso?
Qué decisiones toma un motor de reglas para siniestros
Un motor de reglas para siniestros evalúa cada siniestro según su póliza, calcula una puntuación de indicadores de fraude y determina cómo se tramita. Desde el aviso inicial del siniestro, puede comprobar si la póliza estaba vigente en la fecha del siniestro, si la causa está cubierta y qué deducible corresponde. También puede puntuar indicadores como la antigüedad de la póliza al ocurrir el siniestro, la demora en reportarlo o la presencia de una persona vinculada a un fraude confirmado. Estos indicadores pueden derivar el siniestro a la unidad de investigaciones especiales, pero por sí solos no prueban que haya fraude.
El motor puede derivar un reclamo a fast track, a un ajustador, a investigaciones especiales o a rechazo. Los reclamos pequeños, sin indicadores y con cobertura pueden liquidarse automáticamente. Los demás permanecen abiertos mientras el ajustador reúne pruebas o la investigación llega a una conclusión. Un flujo de decisiones resuelve una consulta. La gestión del caso mantiene abierto el reclamo mientras llega información y las personas toman decisiones.
Un mismo conjunto de reglas de enrutamiento incorpora los resultados de la investigación
Un solo conjunto de reglas de enrutamiento determina a dónde enviar el caso tanto en el aviso inicial como después de una investigación. En los seis escenarios del ejemplo Property claim review, se evalúan la cobertura, el puntaje de indicadores, el monto reclamado y el resultado de la investigación.
| Reclamo | Cobertura | Puntaje de indicadores | Monto reclamado | Hallazgo de investigación | Destino |
|---|---|---|---|---|---|
| Rotura de tubería, sin indicadores | covered | 0 | 2,400 | none | fast track |
| Daños en techo por tormenta, sin indicadores | covered | 0 | 18,000 | none | adjuster |
| Incendio 12 días después del inicio de vigencia, con una persona vinculada a un reclamo de fraude | covered | 5 | 18,000 | none | SIU |
| El mismo reclamo después de la investigación | covered | 5 | 18,000 | no fraud | adjuster |
| El mismo reclamo después de la investigación | covered | 5 | 18,000 | fraud confirmed | decline |
| Causa excluida | not covered | 0 | 900 | none | decline |
El reclamo sin indicadores por rotura de tubería pasa a fast track, el reclamo sin indicadores por daños de tormenta de mayor monto se deriva a un ajustador y el reclamo por incendio con una persona vinculada a un fraude confirmado pasa a investigaciones especiales. En ese mismo reclamo por incendio, el hallazgo de que no hubo fraude lo deriva a un ajustador, mientras que la confirmación de fraude lleva al rechazo. También se rechaza el reclamo por una causa excluida.
En el diseño del caso, la tarea Routing lee esos valores, incluido el resultado de la investigación, y determina la ruta.
En Flow queda registrada la dependencia: Routing lee el resultado que genera Special investigation.
El ejemplo se creó en el entorno de pruebas de Decisimo y los conjuntos de reglas se probaron con los siniestros que se muestran aquí.
Si cambian los datos del siniestro, se reactivan las tareas afectadas
Un siniestro que permanece abierto requiere gestión del caso porque la información y las decisiones llegan en distintos momentos. Una tarea se ejecuta cuando se cumplen sus condiciones. Si cambia un valor que la tarea lee, vuelve a ejecutarse.
En el caso del siniestro por tormenta, la nueva conexión se incorpora mediante el dato que cuenta a las personas involucradas que aparecen en un siniestro con fraude confirmado. Se vuelven a calcular los indicadores de fraude y Routing vuelve a leer el puntaje resultante. La vista Impact identifica qué tareas se ven afectadas cuando cambia ese dato.
En este ejemplo, se vuelven a ejecutar cuatro tareas automatizadas y se reactivan dos tareas humanas:
- Fraud indicators
- Routing
- Automatic settlement
- Claim memo
- Special investigation, una tarea humana
- Adjuster review, una tarea humana
La revisión del ajustador vuelve como una tarea nueva.
Organice las reglas y las revisiones dentro de la gestión de siniestros
Mantenga separadas las verificaciones de cobertura, los indicadores de fraude, el enrutamiento y las decisiones humanas. Las verificaciones de cobertura determinan si la póliza está vigente y si cubre el tipo de evento. Los indicadores de fraude evalúan la información disponible en el aviso inicial, como un siniestro temprano, una notificación tardía, siniestros repetidos y vínculos con fraudes confirmados. Routing toma en cuenta esos resultados, el monto reclamado y el resultado de la investigación.
La liquidación automática debe atender las rutas que no requieren intervención humana. En el ejemplo, paga un siniestro enviado a fast track después de aplicar el deducible y procesa los rechazos. Las decisiones de investigaciones especiales y del ajustador corresponden a tareas humanas, cada una con un rol asignado, un plazo y los datos necesarios para la revisión. Los resultados de esas tareas quedan disponibles para las demás tareas que los necesitan.
En el ejemplo, un siniestro cubierto se deriva a investigaciones especiales cuando el puntaje de indicadores llega a tres o más. Ese umbral corresponde únicamente al ejemplo. Establezca el umbral para su operación.
Revise los cambios en los datos antes del release
En el siniestro por tormenta cuyo monto está cerca de acordarse, un nuevo vínculo con otra persona o una modificación del monto pueden cambiar las tareas necesarias. Revise los datos que podrían cambiar después del aviso inicial. En el ejemplo, tanto el dato de la persona vinculada como el monto reclamado reactivan las mismas cuatro tareas automatizadas y las dos tareas humanas.
- Enumere las decisiones que requiere el siniestro y quién toma cada una: cobertura, indicadores de fraude, ruta, liquidación, resultado de la investigación y decisión del ajustador.
- Asigne la cobertura y los indicadores de fraude a tareas distintas, cada una con un conjunto de reglas que use la información disponible en el aviso inicial.
- Escriba un solo conjunto de reglas de enrutamiento que lea la cobertura, el puntaje de indicadores, el monto reclamado y el resultado de la investigación. Así, las mismas reglas vuelven a determinar la ruta después de la investigación.
- Use la liquidación automática solo para las rutas que no requieren intervención humana: fast track y rechazo.
- Asigne tareas humanas distintas a investigaciones especiales y a la revisión del ajustador. Incluya un rol asignado, un plazo y los datos necesarios para la revisión.
- Antes del release, use Impact para cada dato que pueda cambiar después del aviso inicial, incluida una persona vinculada a un fraude confirmado en otro caso y un monto revisado. Confirme qué tareas vuelven a ejecutarse y qué revisiones humanas se reactivan.
Preguntas sobre los motores de reglas para siniestros
¿Qué es un motor de reglas para siniestros?
Un motor de reglas para siniestros verifica la cobertura de la póliza, calcula indicadores de fraude y determina a dónde se deriva el caso. Un flujo de decisiones responde a una sola consulta, mientras que la gestión del caso mantiene abierto el siniestro a medida que llega información y se toman decisiones humanas. Defina qué decisiones sobre el siniestro corresponden a las reglas y cuáles requieren la intervención de una persona.
¿Qué siniestros pueden liquidarse automáticamente?
Los siniestros de bajo monto, cubiertos y sin indicadores de fraude pueden pagarse automáticamente, descontado el deducible. En el ejemplo, la tarea de liquidación automática paga el siniestro por rotura de tubería y aplica los rechazos. Defina los criterios de vía rápida para su operación.
¿Qué indicadores de fraude conviene revisar en el aviso inicial del siniestro?
Entre los indicadores habituales están un siniestro temprano, una notificación tardía, varios siniestros relacionados con la misma póliza o persona y una persona, dirección, teléfono, vehículo o taller vinculados a un siniestro anterior con fraude confirmado. Estos indicadores no demuestran fraude por sí solos. Úselos para decidir si el caso requiere una investigación.
¿Cómo se derivan los siniestros a investigaciones especiales?
Las reglas de enrutamiento pueden enviar un siniestro cubierto a investigaciones especiales cuando el puntaje de indicadores de fraude alcanza el umbral elegido. En este ejemplo, el siniestro se deriva a esa unidad con un puntaje de tres o más. Elija y revise el umbral para su operación.
¿Qué ocurre con un siniestro cuando la investigación no encuentra fraude?
Las mismas reglas de enrutamiento envían el caso a un ajustador. En el ejemplo, esto ocurre cuando la investigación concluye que no hubo fraude. Mantenga ese resultado como dato de entrada del enrutamiento para que el caso vuelva a evaluarse.
¿En qué se diferencian un motor de reglas para siniestros y un sistema de gestión de siniestros?
Un motor de reglas para siniestros evalúa la cobertura, los indicadores de fraude y las decisiones de enrutamiento. Un sistema de gestión de siniestros administra el proceso más amplio, incluido el trabajo que continúa después del enrutamiento. Defina las reglas y la gestión del siniestro en curso como partes distintas de la operación.
¿Qué puntaje de fraude debería activar una derivación a investigaciones especiales?
Defina el umbral de derivación según sus propios siniestros y la capacidad de investigaciones especiales, no a partir de un puntaje genérico. Vuelva a ejecutar las reglas con siniestros cuyos resultados de investigación se conocen y compare el volumen de derivaciones con la frecuencia con que una investigación cambia la decisión de gestión. Revise los resultados por tipo de evento, producto y canal, y considere tanto los casos de fraude que no se detectaron como las derivaciones innecesarias. Un puntaje de indicadores lleva a investigar, pero no demuestra fraude.
¿Qué límite en dólares conviene fijar para la liquidación automática?
Defina el límite de acuerdo con sus facultades delegadas para liquidar siniestros y ajústelo según el tipo y la complejidad del siniestro, en lugar de basarse solo en el monto. Limite la liquidación automática a siniestros cubiertos, con información completa y sin una derivación a investigación pendiente. Pruebe siniestros justo por debajo y por encima del límite, incluidos los cambios en el deducible y el límite de la póliza. Derive las excepciones a un ajustador cuando la exposición o las pruebas requieran el criterio de una persona.
¿Cómo se prueba el enrutamiento de siniestros antes del release?
Pruebe cada ruta en los límites de decisión, incluidos los puntajes justo por debajo y por encima del umbral de derivación y los montos justo por debajo y por encima de los límites de liquidación. Incluya eventos cubiertos y excluidos, resultados de no fraude y fraude confirmado, y siniestros cuyos datos cambian después del aviso inicial. Confirme la ruta esperada, qué tareas vuelven a ejecutarse y qué revisiones humanas se reactivan. Compruebe si hay siniestros que coincidan con reglas contradictorias o que no encuentren una ruta.
