Motor de regras para sinistros: roteamento e revisões
Sua equipe de sinistros está analisando um sinistro causado por uma tempestade, que está com um regulador de sinistros há uma semana. O valor está quase acertado. Naquela manhã, uma investigação sobre outro sinistro confirma fraude. O nome de uma das partes envolvidas nesse caso também aparece no sinistro da tempestade que está sendo analisado pelo regulador. Quem está conduzindo o sinistro ainda não foi informado. Você vê a ligação entre os dois casos, mas o regulador está trabalhando com o sinistro que já tem em mãos, e o valor está prestes a ser acertado. Em que momento essa ligação entra no processo?
O que um motor de regras para sinistros decide
Um motor de regras para sinistros verifica o caso com base na apólice, pontua indicadores de fraude e define o encaminhamento. No aviso inicial de sinistro, pode verificar se a apólice estava vigente na data do evento, se a cobertura inclui aquele tipo de ocorrência e qual é a franquia. Também pode pontuar indicadores como um sinistro ocorrido pouco depois do início da apólice, uma comunicação tardia ou uma parte ligada a um caso de fraude confirmado. Esses indicadores podem encaminhar o sinistro para a unidade de investigação especial, mas, por si só, não comprovam fraude.
O motor pode encaminhar um sinistro para análise rápida, para um regulador de sinistros, para investigação especial ou recusá-lo. Sinistros simples, sem indícios de fraude e com cobertura podem ser liquidados automaticamente. Os demais permanecem em aberto enquanto o regulador reúne evidências ou a investigação chega a uma conclusão. Um fluxo de decisão responde a uma única chamada. Na gestão de casos, o sinistro continua aberto à medida que novas informações chegam e as pessoas tomam decisões.
Um conjunto de regras de encaminhamento considera o resultado da investigação
Um único conjunto de regras de encaminhamento define o destino do sinistro no aviso inicial e depois da investigação. Nos seis cenários do exemplo Property claim review, o fluxo considera a cobertura, a pontuação dos indicadores, o valor reclamado e o resultado da investigação.
| Sinistro | Cobertura | Pontuação dos indicadores | Valor reclamado | Resultado da investigação | Encaminhamento |
|---|---|---|---|---|---|
| Rompimento de cano, sem indícios | covered | 0 | 2,400 | none | fast track |
| Danos no telhado por tempestade, sem indícios | covered | 0 | 18,000 | none | adjuster |
| Incêndio 12 dias após o início da apólice, com parte ligada a um sinistro fraudulento | covered | 5 | 18,000 | none | SIU |
| O mesmo sinistro após a investigação | covered | 5 | 18,000 | no fraud | adjuster |
| O mesmo sinistro após a investigação | covered | 5 | 18,000 | fraud confirmed | decline |
| Evento excluído da cobertura | not covered | 0 | 900 | none | decline |
O sinistro de cano estourado, sem indícios de fraude, segue para fast track. Já o sinistro de telhado causado por tempestade, de maior valor e também sem indícios de fraude, vai para um ajustador. Um sinistro de incêndio com uma pessoa vinculada a uma fraude confirmada é encaminhado para investigação especial. Nesse mesmo caso, se a investigação não encontrar fraude, ele segue para um ajustador. Se a fraude for confirmada, o sinistro recebe a decisão decline. Um sinistro causado por um evento excluído da cobertura também recebe a decisão decline.
No desenho do caso, a tarefa Routing lê esses dados, incluindo o resultado da investigação, e define o encaminhamento.
Na seção Flow, a tarefa Routing aparece vinculada ao resultado produzido por Special investigation.
O exemplo foi criado no ambiente de testes da Decisimo, e os conjuntos de regras foram testados com os sinistros mostrados aqui.
Quando os dados do sinistro mudam, as tarefas afetadas são reabertas
Um sinistro que permanece em aberto exige gestão de casos, porque as informações e decisões chegam ao longo do tempo. Uma tarefa é executada quando suas condições são atendidas. Se mudar um dado que ela consulta, a tarefa é executada novamente.
No sinistro da tempestade, a nova conexão entra pelo dado que conta as partes envolvidas no caso que também aparecem em um sinistro com fraude confirmada. Os indicadores de fraude são pontuados novamente, e Routing considera a nova pontuação. A seção Impact mostra quais tarefas são afetadas quando esse dado muda.
Neste exemplo, quatro tarefas automatizadas são executadas novamente e duas tarefas humanas são reabertas:
- Fraud indicators
- Routing
- Automatic settlement
- Claim memo
- Special investigation, uma tarefa humana
- Adjuster review, uma tarefa humana
A revisão do regulador volta como uma nova tarefa.
Defina regras e revisões para a gestão de sinistros
Mantenha separadas a análise de cobertura, os indicadores de fraude, o encaminhamento e as decisões humanas. A análise de cobertura verifica se a apólice está vigente e se o tipo de ocorrência tem cobertura. Os indicadores de fraude pontuam as informações disponíveis no aviso inicial, como um sinistro ocorrido pouco depois do início da apólice, uma comunicação tardia, sinistros recorrentes e ligações com fraudes confirmadas. O encaminhamento considera esses resultados, o valor reclamado e a conclusão da investigação.
A liquidação automática deve cuidar dos encaminhamentos que não precisam de uma pessoa. No exemplo, ela paga os sinistros em fast track após descontar a franquia e também processa as recusas. As decisões de investigação especial e do regulador ficam em tarefas humanas, cada uma com um perfil responsável, um prazo e os dados necessários para a revisão. As respostas dessas tarefas ficam disponíveis para as outras atividades que dependem delas.
No exemplo, um sinistro coberto é encaminhado para investigação especial quando a pontuação dos indicadores chega a três ou mais. Esse limite vale para este exemplo. Defina o limite adequado para sua operação.
Confira o que acontece quando os dados mudam antes da release
No sinistro da tempestade, que está perto de ter o valor acordado, a identificação de uma nova parte relacionada ou a revisão do valor reclamado pode mudar o que acontece em seguida. Confira cada dado que pode mudar depois do aviso inicial. No exemplo, tanto o dado sobre a parte relacionada quanto o valor reclamado fazem as mesmas quatro tarefas automatizadas serem executadas novamente e as duas tarefas humanas serem reabertas.
- Liste as decisões necessárias para o sinistro e quem toma cada uma: cobertura, indicadores de fraude, encaminhamento, liquidação, resultado da investigação e decisão do regulador.
- Separe a análise de cobertura e os indicadores de fraude em tarefas distintas, cada uma com um conjunto de regras que considera as informações do aviso inicial.
- Crie um único conjunto de regras de encaminhamento que considere a cobertura, a pontuação dos indicadores, o valor reclamado e o resultado da investigação, para que as mesmas regras encaminhem o sinistro novamente após a investigação.
- Use a liquidação automática somente nos encaminhamentos que não precisam de uma pessoa: fast track e recusa.
- Crie tarefas humanas distintas para a investigação especial e a revisão do regulador, com um perfil responsável, um prazo e os dados necessários para a análise.
- Antes da release, use Impact para verificar cada dado que pode mudar depois do aviso inicial, incluindo uma parte ligada a uma fraude confirmada em outro sinistro e a revisão do valor reclamado. Confirme quais tarefas serão executadas novamente e quais revisões humanas serão reabertas.
Perguntas frequentes sobre motores de regras para sinistros
O que é um motor de regras para sinistros?
Um motor de regras para sinistros verifica o caso com base na apólice, pontua indicadores de fraude e define o encaminhamento. Um fluxo de decisão responde a uma solicitação. A gestão de casos mantém o sinistro em aberto enquanto chegam informações e decisões humanas. Defina quais decisões sobre o sinistro ficam nas regras e quais precisam de uma pessoa.
Quais sinistros podem ser pagos automaticamente?
Sinistros simples, sem indícios de fraude e com cobertura podem ser pagos automaticamente após o desconto da franquia. No exemplo, a tarefa de liquidação automática paga o sinistro de rompimento de tubulação e também recusa os casos encaminhados para essa decisão. Defina os critérios para encaminhar sinistros à análise rápida na sua operação.
Quais indicadores de fraude devem ser verificados no aviso inicial de sinistro?
Entre os indicadores comuns estão um sinistro ocorrido pouco depois do início da apólice, uma comunicação tardia, vários sinistros envolvendo a mesma apólice ou pessoa, e uma parte, endereço, telefone, veículo ou oficina ligados a um sinistro anterior com fraude confirmada. Esses indicadores não comprovam fraude por si só. Use-os para decidir se o caso precisa ser investigado.
Como os sinistros são encaminhados para investigação especial?
As regras de encaminhamento podem enviar um sinistro coberto para investigação especial quando a pontuação dos indicadores de fraude chega ao limite definido. Neste exemplo, uma pontuação de três ou mais leva o caso para investigação especial. Defina e revise um limite para sua operação.
O que acontece com um sinistro quando a investigação não encontra fraude?
As mesmas regras de encaminhamento enviam o sinistro para um regulador. No exemplo, isso acontece quando o resultado da investigação muda para no fraud. Mantenha esse resultado como um dado usado no encaminhamento, para que o sinistro seja avaliado novamente.
Qual é a diferença entre um motor de regras para sinistros e um sistema de gestão de sinistros?
Um motor de regras para sinistros avalia a cobertura, os indicadores de fraude e as decisões de encaminhamento. Um sistema de gestão de sinistros cuida do processo mais amplo, incluindo o trabalho que continua depois do encaminhamento. Defina as regras e o acompanhamento do sinistro como partes distintas da operação.
Qual pontuação de fraude deve levar a um encaminhamento para investigação especial?
Defina o limite de encaminhamento com base nos seus próprios sinistros e na capacidade da equipe de investigação especial, não em uma pontuação genérica. Reexecute as regras com sinistros que tenham resultados de investigação conhecidos. Depois, compare o volume de encaminhamentos com a frequência com que uma investigação muda a decisão sobre o caso. Analise os resultados por tipo de ocorrência, produto e canal, e verifique tanto as fraudes não identificadas quanto os encaminhamentos desnecessários. A pontuação dos indicadores pode levar a uma investigação, mas não comprova fraude.
Como definir o limite em dinheiro para a liquidação automática?
Defina o limite dentro da sua alçada de liquidação e ajuste-o conforme o tipo e a complexidade do sinistro, em vez de considerar apenas o valor. Restrinja a liquidação automática a casos cobertos, com informações completas e sem encaminhamento para investigação pendente. Teste sinistros com valores logo abaixo e acima do limite, incluindo mudanças na franquia e no limite da apólice. Encaminhe as exceções a um regulador quando a exposição ou as informações exigirem avaliação humana.
Como testar o encaminhamento de sinistros antes da release?
Teste cada encaminhamento nos limites das decisões, incluindo pontuações logo abaixo e acima do limite para investigação e valores logo abaixo e acima dos limites de liquidação. Inclua ocorrências cobertas e excluídas, resultados de investigação sem fraude e com fraude confirmada, e sinistros cujos dados mudam depois do aviso inicial. Confirme o encaminhamento esperado, quais tarefas serão executadas novamente e quais revisões humanas serão reabertas. Verifique se algum sinistro corresponde a regras conflitantes ou fica sem encaminhamento.
