Gestion des décisions de sinistres au fil des rapports

Un sinistre dure des semaines et évolue à mesure que les rapports arrivent. Decisimo applique les règles écrites de l’assureur au dossier, avec revue par un gestionnaire sinistres.

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Les règles de gestion des sinistres suivent les éléments du dossier

Dossier évolutif

Chaque tâche s’exécute quand les éléments dont elle dépend figurent au dossier

Rapport tardif

Une valeur modifiée relance les tâches concernées et crée une nouvelle revue pour le même rôle

Décision motivée

L’équipe sinistres modifie les lignes, qui consignent base et motif au dossier

Règles modifiables

Le portail permet à l’équipe de modifier règles, tables et scorecards

Indicateurs de fraude

Les règles consignent un indicateur nommé, à lire par le gestionnaire

Risque standard

L’équipe de souscription modifie le flux de décision, qui répond en un appel

Sinistre automobile : de la déclaration à la lettre de règlement

Le sinistre est un dossier de tâches exécutées par Decisimo à réception des éléments requis, avec revue par un gestionnaire sinistres.

  1. Déclaration du sinistre

    Decisimo ouvre le dossier à partir de la première déclaration.

  2. Contrat et valeur

    Decisimo ajoute les garanties et la valeur avant sinistre depuis les sources.

  3. Rapport d’expertise

    Decisimo consigne les faits nommés du rapport d’expertise.

  4. Indicateurs de fraude

    Règles Decisimo : alertes nommées pour le gestionnaire sinistres

  5. Base de règlement

    Decisimo exécute la table et inscrit la base de règlement et son motif dans le dossier.

  6. Revue du dossier

    Le gestionnaire sinistres examine le briefing prérempli dans la boîte du rôle.

  7. Courrier de règlement

    Decisimo rédige et actualise le courrier selon les valeurs du dossier.

Le sinistre, un dossier guidé par ses éléments

  • Pas d’ordre fixeUne tâche s’exécute dès que ses conditions sont réunies.
  • Vue FlowLe schéma relie chaque valeur à la tâche qui l’écrit et à celles qui la lisent
  • Six types de tâchesRevue humaine, note, logique décisionnelle, extraction par IA, lecture de document, appel externe

Fonctionnement des dossiers

Vue Flow du dossier Motor claim, repair or total loss, avec les tâches reliées par les valeurs dont elles dépendent
Le dossier Motor claim, repair or total loss relie dix tâches par les valeurs qu’elles lisent.

L’équipe sinistres modifie les lignes : réparation ou perte totale

  • Deux conditionsLe rapport coût-valeur et la conclusion de l’expert déterminent quatre lignes
  • Perte totaleAu-dessus de 0,7, ou si l’expert conclut à une perte totale
  • Motifs en clairChaque ligne consigne son motif au dossier, pour la revue et le courrier
La tâche Settlement basis affiche quatre lignes de table de décision qui fixent la base de règlement et son motif selon le ratio de réparation et l’avis de l’expert
La tâche Settlement basis affiche la table exécutée et les quatre lignes qui déterminent la décision.

Rapport tardif : quelles tâches repartent ?

  • Valeur modifiéeLa tâche concernée se relance d’elle-même après le changement
  • Logique et lettre relancéesLes appels externes, la lecture de documents et l’extraction par IA suivent le budget du type de dossier
  • Nouvelle tâche de revueMême rôle, valeurs à jour. L’avis précédent et sa décision restent au dossier.

Des alertes de fraude nommées pour le gestionnaire

  • Délais du sinistreSinistre déclaré dans les 30 jours suivant la prise d’effet, ou plus de 14 jours après l’incident
  • Historique des sinistresTrois sinistres ou plus en trois ans, ou aucun tiers identifié
  • Alertes à examinerLes règles créent des alertes à examiner par le gestionnaire sinistres. Aucune ne refuse un sinistre.

Décision et fraude

Risque standard traité en un appel, selon le flux modifié par les souscripteurs

  • Modification dans le portailL’équipe modifie les sources, règles, tables, scorecards et fonctions
  • Nom de la versionLa réponse indique le nom de la version. Le point d’accès API peut exiger une validation préalable.
  • Logique partagéeUne tâche de dossier peut reprendre règles, tables, scorecards et fonctions

Scorecards en assurance vie

L’assureur reste responsable de ses obligations

  • Règlement européen sur l’IAL’évaluation des risques et la tarification en assurance vie et santé relèvent du haut risque dès le 2 décembre 2027
  • Article 22 du RGPDIl s’applique dès aujourd’hui aux décisions automatisées
  • Dossiers de décisionLes entrées et sorties peuvent être enregistrées dans le Postgres de l’assureur

Obligations de gouvernance

Ce qui reste du ressort de l’assureur

  • Cas de démonstrationLes captures reprennent les valeurs d’un dossier de démonstration
  • Règles de l’assureurLes règles de l’assureur s’appliquent aux données qu’il fournit
  • Décision du gestionnaireLe gestionnaire sinistres examine les alertes et décide du sinistre

Questions fréquentes

Les règles peuvent-elles traiter une partie du sinistre et transmettre le reste au gestionnaire ?

La table de décision consigne au dossier réparation ou perte totale, avec son motif. Un gestionnaire sinistres examine le dossier dans Decisimo.

Que se passe-t-il si un rapport d’expertise modifie une réparation autorisée ?

Les tâches qui lisent les valeurs modifiées s’exécutent à nouveau. Le même rôle reçoit une nouvelle tâche de revue avec les valeurs à jour, et l’avis précédent reste au dossier.

L’équipe sinistres peut-elle modifier un seuil sans développeur ?

L’équipe sinistres peut modifier la table de décision « Settlement basis ». Ses lignes déterminent la base de règlement et inscrivent un motif dans le dossier.

Où est conservé l’enregistrement de chaque décision ?

Pour le risque standard, les entrées et sorties de chaque décision peuvent être enregistrées dans la base Postgres de l’assureur.

Appliquez les règles de sinistres aux dossiers

Définissez les seuils et les motifs retenus pour un sinistre automobile.

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